Documento de consentimento informado, esclarecido e livre, elaborado nos termos da Norma da Direção-Geral da Saúde n.º 015/2013, da Convenção sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina (Convenção de Oviedo, art. 5.º) e dos artigos 156.º e 157.º do Código Penal.

Utente: Maria Silva Santos, documento de identificação n.º 12345678 9 ZZ4, nascido(a) a 12 de abril de 1985.

Profissional de saúde responsável: Dr. João Pereira Costa, Medicina Dentária, cédula profissional n.º OMD 12345, em Clínica Saúde Integral, Lisboa.

PRIMEIRA. Procedimento. Foi-me proposta a realização do seguinte procedimento ou intervenção: Extração cirúrgica do terceiro molar inferior (dente do siso) sob anestesia local.

SEGUNDA. Objetivo. Foi-me explicado o objetivo do procedimento: Eliminar a dor e prevenir infeções e danos nos dentes adjacentes.

TERCEIRA. Benefícios. Foram-me indicados os benefícios esperados: Resolução definitiva do problema e prevenção de complicações futuras.

QUARTA. Riscos. Foram-me explicados os riscos e as possíveis complicações do procedimento: Inflamação, dor, hemorragia, infeção e, com pouca frequência, lesão temporária ou permanente do nervo dentário inferior.

QUINTA. Alternativas. Foram-me apresentadas as alternativas possíveis ao procedimento, bem como as consequências previsíveis da sua não realização: Tratamento conservador com antibióticos e analgésicos, sem resolução definitiva do problema.

SEXTA. Compreensão. Declaro que a informação me foi prestada em linguagem clara e acessível, que tive um período de reflexão adequado, que pude colocar todas as questões que entendi e que me foram esclarecidas todas as dúvidas.

SÉTIMA. Liberdade e revogação. Tomei conhecimento de que posso recusar o procedimento e de que posso revogar livremente este consentimento, a qualquer momento e sem necessidade de indicar a causa, sem que daí resulte qualquer prejuízo na qualidade dos cuidados de saúde a que tenho direito.

Nestes termos, DOU LIVREMENTE O MEU CONSENTIMENTO para a realização do procedimento descrito.