Datos de la persona
Estado de salud
Contacto de emergencia
Consentimiento y firma
Marque Sí o No en cada caso. Detalle a continuación lo que proceda.
Consiento de forma expresa el tratamiento de los datos de salud arriba indicados, que constituyen una categoría especial de datos (art. 9 RGPD), con la única finalidad de prestar el servicio o actividad solicitada y atenderme adecuadamente.
Los datos de salud son una categoría especial de datos personales (art. 9 RGPD y Ley Orgánica 3/2018, LOPDGDD). El responsable indicado los tratará con confidencialidad, no los cederá a terceros sin base legal y los conservará solo el tiempo necesario para la finalidad descrita. La persona puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y portabilidad ante el responsable.
Declaro que la información facilitada es veraz y completa según mi leal saber y entender, y me comprometo a comunicar cualquier cambio relevante.
Datos de la persona
Datos básicos de quien rellena el cuestionario.