Documento de consentimiento informado conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Paciente: D./Dña. Juan Pérez Martín, con DNI/NIF 12.345.678-Z.

Médico/a responsable: Dr./Dra. Ana Ruiz Soler, colegiado/a nº 28/12345, en Clínica Salud Integral, Madrid.

PRIMERA. Procedimiento. Se me ha informado de que se propone la realización del siguiente procedimiento: Extracción quirúrgica del tercer molar inferior (muela del juicio) bajo anestesia local.

SEGUNDA. Finalidad. La finalidad y los beneficios esperados del procedimiento son: Eliminar el dolor y prevenir infecciones y daños a las piezas dentales adyacentes.

TERCERA. Riesgos. Se me han explicado los riesgos típicos y frecuentes del procedimiento: Inflamación, dolor, sangrado, infección y, con poca frecuencia, lesión temporal o permanente del nervio dentario inferior.

CUARTA. Alternativas. Se me han indicado las alternativas posibles al procedimiento: Tratamiento conservador con antibióticos y analgésicos, sin resolución definitiva del problema.

QUINTA. Comprensión. Declaro que he comprendido la información facilitada, que he podido formular cuantas preguntas he considerado y que se me han aclarado todas las dudas planteadas.

SEXTA. Revocación. Conozco que puedo revocar libremente este consentimiento, por escrito y en cualquier momento, sin necesidad de expresar la causa y sin que ello repercuta en la calidad de mi asistencia.

En virtud de lo anterior, PRESTO LIBREMENTE MI CONSENTIMIENTO para la realización del procedimiento descrito.