Las personas conductoras abajo firmantes declaran de común acuerdo los siguientes hechos relativos al accidente, a los efectos de su comunicación a las respectivas compañías aseguradoras.

Fecha y hora: 10 de junio de 2026, 18:30. Lugar: Calle de Alcalá 120, 28009 Madrid. ¿Ha habido heridos?: No. Testigos: Ninguno.

Conductor/a: María García López, DNI/NIF 12.345.678-Z. Vehículo: SEAT León, matrícula 1234 ABC. Aseguradora: Mapfre, póliza POL-A-998877. Daños visibles: Golpe en el paragolpes delantero derecho.

Conductor/a: Juan Pérez Martín, DNI/NIF 87.654.321-X. Vehículo: Renault Clio, matrícula 5678 DEF. Aseguradora: Mutua Madrileña, póliza POL-B-112233. Daños visibles: Daños en la puerta trasera izquierda.

PRIMERA. Circunstancias. El vehículo A circulaba por la vía principal cuando el vehículo B, al incorporarse desde un estacionamiento, impactó en su lateral.

SEGUNDA. Responsabilidad. El conductor del VEHÍCULO B reconoce ser responsable del accidente.

La presente declaración se entrega a las compañías aseguradoras para la tramitación del siniestro, que deberá comunicarse en el plazo de 7 días desde su conocimiento (art. 16 de la Ley 50/1980, de Contrato de Seguro).

Firmada de conformidad por ambas personas conductoras, en el lugar y fecha indicados.